Neurologische Befunderhebung - Neurologische Untersuchung

Ein Fachartikel von Heilpraktiker, Physiotherapeut und Osteopath Patric Warten, der in der Zeitschrift „Reflexe“, des Verbandes der Masseure der Schweiz, im September 2017 veröffentlicht wird

Die Grundlage jeder Therapie ist die Befunderhebung, die die aktuellen spezifischen Beschwerden, Symptome und Einschränkungen des Patienten erfassen. Anhand des Befundes werden die Behandlungsziele der Therapie festgelegt, um daraus die therapeutischen Maßnahmen abzuleiten.

Gerade auch bei neurologischen Erkrankungen, mit ihren zum Teil sehr speziellen Auswirkungen, ist eine ausführliche Befunderhebung für eine gute und adäquate Therapie wichtig. Zur einfacheren Anwendung der Befunderhebung ist es mir wichtig geworden jeweils eine separate Befunderhebung bei Schädigungen des zentralen Nervensystems (ZNS) und des peripheren Nervensystems (PNS) vorzunehmen. Liegt zum Beispiel bei einem Patient die Diagnose „Zustand nach Schlaganfall“ oder "Multiple Sklerose" vor, so führe ich nur eine Befunderhebung durch, die Schädigungen des zentralen Nervensystems betreffen. Liegt andererseits bei einem Patient die Diagnose „Polyneuropathie“ vor, so führe ich nur eine Befunderhebung durch, die Schädigungen des peripheren Nervensystems betreffen. Liegt keine Diagnose vor und der Patient zeigt neurologische Symptome, so können auch beide Befunde durchgeführt werden.

Befunderhebung, die das periphere Nervensystem betrifft

Hauptsymptome bei Schädigungen des peripheren Nervensystems sind schlaffe Lähmungen sowie Störungen der Oberflächen- und Tiefensensibilität.

Am Anfang des Befundes steht die Anamnese, bei der zuerst grundsätzliche Daten wie Name, Alter, Diagnose und Beruf erfasst werden. Zur Anamnese gehören auch Fragen nach den momentanen Beschwerden und Einschränkungen und deren Dauer. Weitere Fragen beziehen sich auf die Krankheits(vor)geschichte, das Allgemeinbefinden, eventuelle Schmerzen und welche Therapien bisher durchgeführt wurden. Nach der Anamnese erfolgt die neurologische Untersuchung.

  • Allgemeine Inspektion
    Bei der allgemeinen Inspektion werden die Haltung, das Gangbild, einfache Alltagsbewegungen in Verbindung mit der Grobmotorik überprüft. Auch sollte grob die Beweglichkeit der Gelenke überprüft werden. Verwendet der Patient Hilfsmittel wie Gehstöcke oder Schienen?

  • Überprüfen der groben Kraft
    Beim Überprüfen der groben Kraft werden die einzelnen Muskelgruppen auf eventuelle Paresen oder Plegien untersucht. Die Überprüfung kann im Liegen (Rückenlage) oder im Sitzen erfolgen.
    Die überprüften Kraftgrade werden in 0 bis 5 unterteilt:
    Kraftgrad 0: Keine Bewegung, auch keine Anspannung der jeweiligen Muskelgruppe.
    Kraftgrad 1: Eine gerade eben sichtbare Anspannung des Muskels, aber keine Bewegung.
    Kraftgrad 2: Bewegung des Gelenkes ohne Einwirken der Schwerkraft ist gerade so möglich.
    Kraftgrad 3: Bewegung gegen die Schwerkraft ist möglich, jedoch nicht gegen den Widerstand des Therapeuten.
    Kraftgrad 4: Bewegung gegen Widerstand des Therapeuten ist möglich.
    Kraftgrad 5: Bewegung gegen starken Widerstand des Therapeuten ist möglich.


Ich stelle hier die Überprüfung aus Rückenlage des Patienten auf der Behandlungsbank vor. Begonnen wird an der unteren Extremität. Der Therapeut steht am Fußende der Bank. Der Patient soll beidseits seine Zehen beugen und danach strecken. Der Therapeut gibt Widerstand gegen die jeweilige Bewegung und überprüft wie stark die Kraft in die jeweilige Bewegungsrichtung ist. Danach soll der Patient beide Füße gegen den Widerstand des Therapeuten in Dorsalextension, danach in Plantarflexion bewegen. Dann kann der Patient beide Knie beugen und dabei die Füße auf die Behandlungsbank stellen. Der Therapeut umfasst die Füße des Patienten im Bereich der Achillessehnen und zieht die Unterschenkel in Richtung Kniestreckung (Überprüfen Kniebeuger, Bild 1). Im Anschluss drückt der Therapeut die Knie des Patienten auseinander (Hüftadduktoren), danach drückt er sie zusammen (Hüftabduktoren). Dabei soll der Patient die überprüften Muskeln immer maximal anspannen. Weiter geht es mit der Prüfung der Knieextensoren (Durchführung siehe Bild 2). Danach macht der Patient eine Brücke. Der Therapeut drückt dabei das Becken nach unten (Überprüfen Hüftextensoren). Im Anschluss dreht sich der Patient auf Bauchlage und beugt die Knie 90° an. Der Therapeut drückt an den Außenknöcheln des Patienten nach innen (Überprüfen der Hüftinnenrotatoren), anschließend nach außen (Überprüfen der Hüftaußenrotatoren). Nachdem der Patient seinen Oberkörper etwas von der Unterlage abgehoben hat (Überprüfen Rückenmuskeln), dreht er sich wieder auf Bauchlage, wo dann durch Abheben von Kopf und Schultern die Bauchmuskeln überprüft werden. Danach hebt der Patient seine Arme in Richtung Decke. Der Therapeut überprüft in dieser Position die Kraft der Schultermuskeln in Ab- und Adduktion, Flexion und Extension sowie der Innen- und Außenrotatoren. Anschließend legt der Patient seine Arme ab und beugt sie in den Ellenbogen 90° an. Der Therapeut prüft in dieser Position die Ellenbogenbeuger und Ellenbogenstrecker. Danach geben sich Patient und Therapeut über Kreuz die Hände (siehe Bild 3) und der Patient drückt zu (Überprüfen Fingerbeuger). Im Anschluss streckt der Patient die Finger gegen den Widerstand des Therapeuten.
Der Therapeut notiert die jeweiligen Kraftgrade. Gegebenenfalls kann die Überprüfung zur Verlaufskontrolle der Therapie später wiederholt werden.

 

Angemerkt sei noch, dass allein schon sichtbare Muskelatrophien Hinweis auf eine Parese oder Plegie sein können.

  • Überprüfen der Oberflächensensibilität (Tastsinn)
    Über in der Haut verteilte Mechano-, Thermo- und Schmerzrezeptoren werden Reize wie Druck, Berührung und Schmerz wahrgenommen.
    Zuerst wird nach Taubheitsgefühlen oder Missempfindungen am Körper gefragt.
    Das Druckempfinden kann mit einem spitzen Bleistift überprüft werden, indem der Therapeut wechselnd mal mit dem spitzen, mal mit dem stumpfen Ende des Bleistifts auf die Haut drückt. Der Patient hat die Augen dabei geschlossen und gibt an, ob er ein spitzes oder ein dumpfes Drücken spürt. Außerdem kann der Therapeut mit dem Finger Buchstaben auf die Haut des Patienten schreiben. Der Patient gibt dann an, welchen Buchstaben er gespürt hat.
    Das Überprüfen der Temperaturempfindung kann durch Auflegen eines Eisbeutels erfolgen, der auf verschiedene Hautpartien gelegt wird. Der Patient gibt an ob er die Kälte spüren kann.
    Das Schmerzempfinden kann durch Kneifen überprüft werden.
    Zuletzt erfolgt die Überprüfung der Stereognosie. Stereognosie bezeichnet die Fähigkeit einen Gegenstand durch Tasten zu erkennen. Der Therapeut gibt dem Patienten zur Überprüfung verschiedene Gegenstände (Z.B. Orange, Bleistift oder Radiergummi) in die Hand, die er dann mit geschlossenen Augen erraten muss.

  • Überprüfen des Lagesinns (Positionssinn)
    Der Lagesinn, der zur Tiefensensibilität gehört, gibt uns Informationen über Stellung des Körpers oder einzelner Körperteile im Raum, auch gibt er Informationen zur Stellung der Gelenke.
    Der Lagesinn wird überprüft, indem der Therapeut einzelne Gelenke des Patienten (Patient hat Augen geschlossen) etwas beugt oder streckt und der Patient dann angibt ob es eine Beuge- oder Streckbewegung war. Eine weitere Testung erfolgt, indem der Therapeut bei geschlossenen Augen des Patienten eine Extremität in eine bestimmte Position bringt und der Patient mit der gegenüberliegenden Seite die gleiche Position einnimmt.

  • Überprüfen der Feinmotorik
    Feinmotorik kann unter anderem dadurch geprüft werden, dass der Patient seine Schuhe binden soll, die Knöpfe an seinem Hemd oder Bluse öffnet und schließt oder indem er einige Wörter schreibt.


  • Überprüfen von Muskeleigenreflexen
    Überprüft wird zum Beispiel der Triceps-, Achilles-, Biceps- und Patellarsehnenreflex (siehe Bild 4). Diese Prüfungen sind i.d.R. bereits bekannt und werden an dieser Stelle nicht näher beschrieben. Bei Schädigungen des PNS können die genannten Muskelreflexe reduziert oder aufgehoben, bei Schädigungen des ZNS können diese erhöht sein.

  • Überprüfen der Koordination
    Mittels einfacher Tests kann das Zusammenspiel mehrerer Muskelgruppen überprüft werden.

    Tests zur Überprüfung der Koordination:
    Stand auf einem Bein: Der Patient steht im Wechsel auf einem, dann auf dem anderen Bein für einige Sekunden.
    Zehenstand: Der Patient steht für einige Sekunden auf den Zehen.
    Zehenstand auf einem Bein: Der Patient steht für einige Sekunden auf den Zehen eines Fußes.
    Hüpfen: Hüpfen mit beiden Beinen.
    Hüpfen auf einem Bein: Der Patient hüpft im Wechsel auf einem, dann auf dem anderen Bein.
    Finger-Finger-Versuch: Mit geschlossenen Augen werden die ausgestreckten Zeigefinger aufeinander zubewegt. Die Fingerkuppen der Zeigefinger sollen sich dabei treffen.
    Finger-Nase-Versuch: Im Wechsel soll der Zeigefinger der einen dann der anderen Hand, bei geschlossenen Augen, zur Nasenkuppe geführt werden. Die Fingerkuppe soll die Nasenspitze treffen.
    Knie-Hacke-Versuch: In Rückenlage liegend führt der Patient die Ferse des linken Beines zur Kniescheibe des rechten Beines (siehe Bild 5). Mit dem anderen Bein gegengleich wiederholen.
    Verlängerter Knie-Hacke-Versuch: Gleiche Ausführung wie der Knie-Hacke-Versuch. Nach Berühren der Kniescheibe mit der Ferse soll die Ferse die Schienbeinkante entlang abwärts streichen.
    Seiltänzergang: Der Patient geht wie ein Seiltänzer entlang einer gedachten Linie.

    Zur Beurteilung der Koordinationstests kann eine grobe Einteilung erfolgen in:
    - Ohne Einschränkungen möglich
    - Mit wenig Einschränkungen möglich
    - Bedingt möglich
    - Nicht möglich

Befunderhebung, die das zentrale Nervensystem betrifft

Hauptsymptome bei Schädigungen des zentralen Nervensystems sind die Motorik betreffend spastische Lähmungen (Spastik).
Darüber hinaus können vielfältige Störungen auftreten, die sich für die Betroffenen einschränkend auf die Motorik und darüber hinaus auswirken. So zum Beispiel: Gesichtsfeldausfälle, Koordinationsstörungen (Ataxie), Störungen der Aufmerksamkeit (Neglect), welches sich unter anderen dadurch äußern kann, dass bestimmte Körperregionen oder Räume nicht mehr richtig wahrgenommen werden und Desorientierung, Verwirrtheit.

 

Zur Befunderhebung das ZNS betreffend können alle Untersuchungen durchgeführt werden, die bei der Befunderhebung des PNS beschrieben sind, weil diese Untersuchungen auch das ZNS betreffen. Das gilt auch für die Anamnese.
Zusätzlich können noch weitere Untersuchungen erfolgen, die das ZNS betreffen. Die hier angeführten Untersuchungen sind nur bei Schädigungen des ZNS positiv, niemals bei Schädigungen des PNS.

 

    • Unterberger Tretversuch
      Bei diesem Test geht der Patient mit geschlossenen Augen und mit 90° nach vorn erhobenen Armen für eine Minute auf der Stelle.
      Bewertung:
      Bei gesundem Nervensystem kann dieser Versuch ohne Probleme durchgeführt werden, dabei ist geringes Fortbewegen nach vorn oder geringes Verändern der Ausgangsposition als normal anzusehen.
      Bei einseitiger Störung des Kleinhirns dreht sich der Patient zur betroffenen Seite hin.

    • Rebound-Test
    Zur Testung des Rebound Phänomen soll der Patient unter starkem Widerstand des Therapeuten eine Ellenbogenbeugung (siehe BILD 6) durchführen. Der Therapeut lässt dann plötzlich den Widerstand los. Unter normalen Umständen kommt es zu einer prompten Abbremsung der Beugebewegung. Bei zerebellären (das Kleinhirn betreffend) Störungen geschieht eine ungebremste weiterlaufende Beugebewegung.
    Zum Schutz des Patienten sollte der Therapeut bei der Durchführung des Tests eine Hand schützend vor das Gesicht des Patienten halten.

    • Überprüfen der Diadochokinese
    Diadochokinese bezeichnet die Fähigkeit, rasch aufeinander folgende Bewegungen durchzuführen, wie zum Beispiel das schnelle aufeinanderfolgende Pro- und Supinieren der Unterarme. Zur Umsetzung des Tests soll der Patient die oben genannte rasche aufeinanderfolgende Pro- und Supination durchführen.
    Bei einer gestörten Kleinhirnfunktion ist die Diadochokinese nur langsam durchführbar.
    • Überprüfen von pathologischen Reflexen
    Die pathologischen Reflexe werden auch als Pyramidenbahnzeichen bezeichnet. Sie kommen, im Gegensatz zu den Muskeleigenreflexen, bei gesunden Menschen nicht vor.
    Besonders sei hier der Babinski-Reflex erwähnt, bei dem der laterale Fußrand forciert bestrichen wird (siehe Bild 7). Unter pathologischen Bedingungen kommt es zu einer Dorsalextension der Großzehe in Verbindung mit einer Plantarflexion des Fußes.
    Weitere pathologische Reflexe sind der Chaddock-Reflex, der Gordon-Reflex, der Oppenheim Reflex und andere.

    • Beschleunigte Bewegungen
    Zur Überprüfung ob eine Spastizität vorliegt können am Patienten sogenannte beschleunigte Bewegungen durchgeführt werden. Dabei liegt der Patient in Rückenlage, der Therapeut bewegt nach und nach alle Extremitätengelenke des Patienten in Beugung und Streckung. Diese Beuge- und Streckbewegungen werden mehrmals schnell nacheinander an einem Gelenk durchgeführt, dabei ist der Patient passiv. Unter normalen Verhältnissen erfolgt keine Anspannung der Muskeln an den bewegten Gelenken. Liegt eine Spastizität vor, dann lässt sich das überprüfte Gelenk nicht schnell und durchgängig bewegen, die Muskeln spannen unwillkürlich an. Bei leichter Spastizität lässt sich das bewegte Gelenk etwas und langsam in Beugung und Streckung bewegen. Bei starker Spastizität lässt sich das bewegte Gelenk nur schwer bewegen.
    Typischerweise lässt sich eine stärkere Spastik schon am sogenannten spastischen Muster erkennen. Dabei befindet sich die betroffene obere Extremität in Finger- und Handflexion, Unterarmpronation, Ellenbogenflexion und Schulteradduktion mit Innenrotation. Die untere Extremität kann sich in einem Streckmuster mit Plantarflexion, Knie- und Hüftextension mit Innenrotation befinden oder in einem Beugemuster mit Hüftinnenrotation, Knie- und Hüftflexion bei Plantarflexion.

    • Weitere Tests und Untersuchungen
    Weitere Tests und Untersuchungen können an dieser Stelle nur noch kurz erwähnt werden.
    Der Therapeut kann auch auf einen Tremor und auf assoziierte Bewegungen im Rahmen der Bewegungsuntersuchung prüfen. Auch sollte man den Patienten auf Gleichgewichtsreaktionen hin testen. Weitere mögliche Untersuchungen sind das Überprüfen des Sehens auf den Ausfall eines Gesichtsfeldes hin, das Überprüfen der Sprache und des Sprachverständnisses, Tests zur Konzentration und Merkfähigkeit und zur zeitlichen und örtlichen Orientierung des Patienten.
    Auch können die Funktion der 12 Hirnnerven (z.B. sehen, riechen, hören, schlucken, Augenbewegungen, Zungenbewegung, Gesichtsmimik etc.) und vegetative Funktionen überprüft werden. Im Rahmen einer Facialisparese müsste eine besondere Austestung der Gesichtsmimik erfolgen.

Eine ausführliche Befunderhebung ist unabdingbar für die Behandlung von Patienten mit neurologischen Erkrankungen, bei denen zum Teil sehr komplexe Störungen vorliegen. Sie ist Grundlage bzw. Ausgangsposition für eine angepasste und zielführende Therapie.